一关于如实告知义务

2016年3月，徐某以自己为投保人和被保险人投保重疾险，合同约定慢性肝功能衰竭失代偿期是重大疾病范畴，保险合同记载的业务员为徐某本人。健康告知栏中，关于被保险人是不是患有有关疾病的询问均标注“否”。经查，徐某曾于2016年8月就诊治疗，入院记录记载既往有“乙肝小三阳”病史。一审法院觉得，本案中投保人、被保险人及保险人业务员均为徐某，保险公司对此明知且缺少对徐某身体情况、既往病史进一步知道的积极意图，应当认定保险公司消极行使知情权，没办法确定徐某存在带病投保的主观恶意。二审法院改判。

评析

本案争议焦点主要集中于保险人是不是进行了询问，投保人是不是履行了如实告知义务。保险法关于如实告知义务的规定，采取的是询问告知主义，也就是保险人就保险标的或者被保险人的有关状况提出询问的，投保人应当如实告知，换言之，投保人如实告知的首要条件是保险人的询问。本案中，投保人和保险业务员系同一人，询问主体与如实告知主体重合，徐某作为保险业务员，对于“是不是患有有关疾病”的询问中的“有关疾病”何所指，显然是明知的，假如“乙肝小三阳”可以确觉得“有关疾病”，就足以认定徐某违反了如实告知义务。

二关于发动机进水

有关保险合同条约一般约定，因暴雨导致汽车直接损失是保险责任范围，但因发动机进水产生的损失，保险人不负责赔偿。有些案件中，法院以近因原则为裁判理由，觉得保险事故系因水被吸入发动机内而发生，是合同约定的免责情形。有些案件中，法院觉得发动机是机动车辆要紧组成部分，车损险保险范围应当包括发动机损失，只须未超出保险金额，理应得到赔偿。还有些案件中，法院以不利讲解原则与保险人未履行举证责任等为由，判决保险公司承担赔偿责任。

评析

从全省法院商事审判条线，特别是中级法院商事审判部门的此类判决来看，多觉得该免责条约并没有理解上的歧义，即暴雨致使的机动车辆损失是赔偿范围，但因发动机进水致使汽车发生损失的，则是免责情形，大家亦倾向于该看法。在订入规制上，应当审察保险人是不是尽到条约提供与提示和明确说明义务。在内容规制上，对于发动机进水导致的损失，投保人可以另行投保涉水附加险，但需支付相应付价；如不投保涉水附加险，则不需要支付相应付价，因此从给付均衡角度考察，有关发动机进水的免责条约并无不公平之处，不应适用保险法第19条予以规制。在讲解规制上，不利讲解规则的适用首要条件是存在两种以上讲解，假如免除保险人责任条约文义明确，并无两种讲解，则并无不利讲解规则适用空间。

三关于汽车年检

因汽车超期未年检引发的保险纠纷是实践中长期存在的问题。有些法院觉得，汽车行驶证年检是不是超期，与事故发生并没有势必因果关系。有些法院则觉得，应当严格根据合同约定处置。

评析

因果关系论觉得，机动车辆未按期参加年检并不当然影响行驶证的效力，并不势必致使保险公司免除保险责任，应当区别情形作出认定。与对驾驶员合格驾驶能力的主观评价不同，合格汽车的评价标准相对客观。对于该问题，有必要以因果关系为基础，依据事故发生时汽车情况进行处置。假如被保险人可以举证证明保险事故的发生与汽车本身性能无关的，如经鉴别事故发生时保险汽车合格，保险人应当承担保险责任。假如没办法查清缘由，保险人可免责。

四关于从业资格证

机动车商业保险条约中，一般约定驾驶出租机动车辆或营业性机动车辆，无交通运输管理部门核发的许可证或其他必须具备证书，保险人免责。该免责条约效力在实践中争议很大，据统计，因该免责条约效力认定问题而改判的案件数目占比较大。有些法院觉得，实行从业资格准入有益于提升经营性运输的安全性和服务水平，不拥有从业资格会加强事故发生风险，故根据一般标准认定明确说明义务是不是履行。也有法院觉得，"许可证"或"其他必须具备证书"指向不明，笼统的投保人声明不可以证明保险人对该条约履行了明确说明义务，需要由保险人向投保人明确说明主管部门核发的具体证书的类型和名字，并经投保人确认。

评析

从事货运、危险物品运输等特种运输的汽车与普通汽车相比，具备更高的危险性，对驾驶员驾驶能力和汽车需要更为严格。
2019年3月18日起实行的道路运输条例取消了4.5吨及以下普通货运汽车从事普通货运经营，需要获得道路运输经营许可证及汽车营运证的规定。据此，对于4.5吨及以下的普通货运汽车在2019年3月18日后发生交通事故，因不符适合用免责条约的首要条件条件，保险公司倡导免责的，不应支持。但对4.5吨以上的普通货运汽车和危险货物运输汽车，并未取消有关证书的规定，也能反映出管理部门对此类汽车仍然采取从严监管的态度。而从此类纠纷所涉事故汽车来看，多以4.5吨以上的重型半挂车为主，也能反映出此类汽车的危险程度更高。此类纠纷的投保人一般都是专门从事交通运输行业的公司和个人，其对从事有关营运活动应当拥有何种资质理应了解，建议根据一般标准认定提示及明确说明义务。

五关于维修成本认定标准

实践中，经过公估机构出具定损报告后，不少被保险人选择以底价配件进行修理。在某案件中，被保险人自行委托A公司对汽车损失进行评估，鉴别结论材料费为48065元，后被保险人在维修公司进行修理，并开具发票。一审法院委托B公司进行评估，其根据标的车配件市场正常配件价格标准，认定材料费为45851元，又根据4S店价格标准认定材料费为49296元。一审法院觉得，被保险人以何种配件替代，至什么地方修理，是被保险人对其民事权利的自行处分，享有自主选择权。被保险人在维修公司以4S店原厂件对汽车进行维修，并不违反法律规定，而维修公司作为汽车修理单位在修理过程中势必会赚取部分收益，故保险公司倡导根据某公司拿货价支付保险金缺少依据。二审法院觉得，4S店销售的配件价格中包括了售后服务的增值部分，被保险人在维修公司维修，并未提供证据证明维修公司可以提供与4S店相同或者接近的售后服务，故应以维修公司价格为准。

评析

上述案例涉及高价定损、底价修理问题。对于此类行为应否支持，实践中存在不同看法，有些看法觉得底价修理是被保险人对自己权利的舍弃，但也有看法觉得，根据保险损失补偿原则，应当以实质修理成本认定赔偿额。大家倾向觉得，在底价修理事实查明的状况下，应当根据后一看法裁判。

六关于汽车残值

保险法第59条规定了残值的处置规则，但因为被保险人诉讼时一般不会提及残值归属问题，故很多法院在判决中对残值的处置语焉不详，引发争议。

在某案中，二审法院觉得，一审法院在保险人倡导收购残值的状况下，未对事故汽车更换下来的配件残值作出处置不当，遂改判需要被保险人提供更换下来的配件，未能出货的，则保险公司从保险金中按评估报告确定的配件价格扣除相应金额。

在另一案中，事故汽车经鉴别已无修复价值，推定为全损。保险公司赞同全额赔付，但需要收购汽车。一审法院依据评估报告认定了汽车残值，未作其他处置。二审法院需要被保险人说明汽车近况并提供汽车核验，但被保险人表示汽车已修复并处置，没办法提供汽车。二审法院根据保险公司倡导的汽车残值扣除相应保险赔偿金。

评析

第一个案件中，法院处置残值的做法可资借鉴。其觉得，保险合同是射幸合同，如评估报告明确事故汽车为更换配件的状况下，为预防被保险人仅对损毁配件进行修理而实质没更换配件以获得额外利益的道德风险发生，保险人倡导对被保险人没办法提供更换下来的旧配件供保险人收购的，则从评估金额中扣除该配件相应评估价格，这种做法合情合理合法。

第二个案件中，法院对残值的处置办法也有借鉴意义。在双方对残值存在争议的状况下，依据保险法第59条规定，被保险人不享有自行处置的权利。特别是在事故汽车已经全损的状况下，保险公司赞同全部赔付，其需要收购残值亦合情合理合法。如允许被保险人自行处置残值，可能引发道德风险。

七关于保证保险的保费计算

关于保证保险性质问题，理论界多有争论。但从审判实践看，基本认同保证保险拥有保险的属性。保证保险中，依据当事人是不是提供其他担保，保费费率也有所不同。在投保人提供其他财产进行担保的状况下，保费收取相对较低，但在未提供其他财产担保的状况下，保费收取标准较高。如在某案件中，案涉贷款标的仅为4万元，但合同约定保费高达25057.08元。据此，当事人一般会以涉嫌高利贷、套路贷等作为抗辩。在确定保证保险是保险的首要条件条件下，法院对此类抗辩一般不予支持。但在计算投保人应对保浪费时间，有的法院理解还不够准确。比如在前述案件中，2015年8月17日签订的保险合同中约定，唐某每月缴纳保险费696.03元，缴纳36个月，共计25057.08元。后唐某仅支付2842.41元保费。保险人诉请需要投保人支付剩余保费22157.59元。一审法院支持了保险人的诉讼请求。二审法院觉得，保费的继续缴纳以有效履行的保险合同存续为首要条件，本案保险合同明确约定，保险期间为"自个人贷款合同项下贷款发放之日起，至清偿全部贷款本息之日止"。保险公司于2016年5月4日代唐某向银行清偿全部贷款本息，根据合同约定，已于该日保险合同即终止。即使无此约定，根据保险法理论，讼争合同亦因保险企业的履约行为而终止。

评析

保证保险合同中的保险期间一般为贷款发放之日起至贷款偿还之日止。保险事故发生后，保险公司一般会根据约定准时向银行偿还贷款，此时投保人与银行之间的金融借贷关系即告结束，也意味着保险期间结束，此时需要投保人支付剩余保险期间的保费并无合同依据。保费的计算，应以"月保费×应交期间-已交保费"公式计算。比如，贷款发放日为2020年1月1日，实质还款日为同年5月15日，月保费为900元，已交1000元，应交保费计算为"900×4.5-1000=3050元"。

八关于保证保险的手续费认定

保证保险中，保险公司一般会在保费以外另行收取按月缴纳的服务费。对于此类成本的认定，不同法院看法不同。在某案件中，当事人签订了《咨询服务费》协议，根据贷款金额0.55%月费率收取服务费。二审法院觉得，案涉小贷公司、咨询公司均系存在关联利害关系的企业，且现有证据不足以证明咨询公司已实质履行相应咨询、服务等合同义务，与收取有关成本系必要、合理成本，故被保险人每月支付的9850.5元服务费应冲抵借款本息。

评析

作为保险人的关联企业，咨询公司等未提供服务却收取服务费的，可援引格式条约无效的规定，认定有关服务费约定无效。

九关于车上职员责任险

机动车辆车上职员责任险保险条约一般约定，应当由机动车辆交通事故责任强制保险赔付的损失和成本，保险人不负赔偿责任。实践中对是不是应当先由交强险赔付产生争议。在部分案件中，二审法院均觉得上述条约有效。

评析

关于该问题，也有不同看法。如扬州等地有法院觉得，被保险人投保车上职员险后，有权选择按商业合同需要保险公司予以赔付，也可以选择请求事故相他们的保险公司在交强险范围内进行赔偿，两者之间并无势必的先后顺序。由他们汽车交强险赔偿己方损失，并非受害人请求己方保险公司赔偿的前置程序，需要先由交强险赔偿，混淆了侵权责任与汽车损失保险赔偿责任的关系。宿迁等地法院也有判决觉得，需要先予扣除他们汽车交强险应赔付的金额，排除去被保险人依法享有些向保险公司倡导赔偿的权利，免除去保险人应当赔偿的责任，应属无效条约。连云港、淮安、徐州等地法院则有不少判决支持扣减。大家倾向于该条约有效。

十关于医疗责任保险

医疗责任保险条约一般约定，在保险期间或追溯期及承保地区范围内，被保险人的医务职员在诊疗活动中，因执业过失导致病人人身损害，在保险期间内，由病人或其近亲属初次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同约定负责赔偿。合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。上述条约使用"实质发生"加"初次索赔"的双重触发条件，实践中引发不少争议，主要集中在以下两方面：

一是条约本身是不是是免责条约。比如在某案件中，二审法院觉得，该条约应视为确定保险人责任范围的条约，不是免除保险人责任的条约。该条约以索赔的提出时间作为承保基础，并约定责任追溯期限，系以"期内索赔式"确定保险人责任范围，这种方法并不被法律所禁止，亦未因加重被保险人的责任而违反公平原则，应属合法有效。而另一案件中，一审法院看法与前述案例二审法院看法相同，但该案二审法院又持不同怎么看。

二是怎么样认定"初次索赔"时间。在某案件中，病人于2017年1月19日死亡，病人近亲是2017年1月22日向某医院申请了尸体病理解剖检验。后于2017年12月21日向法院提起诉讼，法院于2018年1月4日立案受理。一审法院觉得，在经法院委托司法鉴别后确定医院在诊疗行为中存在过错之前，医方不可以确定是不是应付病人承担赔偿责任，故应以过错确定时认定保险责任。二审法院觉得，应当根据文义理解，将病人或其近亲属在病人因诊疗行为导致人身损害后首次向被保险人提出赔偿需要的时间确定为初次索赔时间。

评析

大家倾向于认定该条约系责任范围条约，而非免责条约。至于怎么样确定"初次索赔"的时间点，建议尽可能以相对客观的规范确定。一般情况下，病人及其近亲属在发现医疗事故后都会第一时间、主动向医疗机构倡导，此时的"索赔"更符合保险合同约定的理赔条件。

引使用方法条

以上十个问题对于发现保险纠纷审判中存在的问题，统一裁判尺度，提升案件水平，提高审判效率，具备积极意义。